Das IPA Confidentiality Committee unterstützt Initiativen, bei denen die Vertraulichkeit ein aktuelles Thema der Diskussion und Reflexion unter IPA-Mitgliedern weltweit ist. Ein gutes Beispiel hierfür ist ein interdisziplinäres Kolloquium, das im August dieses Jahres von der Uruguayan Society (APU) organisiert wurde. Das Thema Psychoanalyse und Vertraulichkeit in einer virtuellen Welt erfordert aufgrund der durch die COVID-19-Pandemie verursachten massiven Zunahme der Fernarbeit unsere Aufmerksamkeit. Die jüngsten Ereignisse in Finnland, bei denen eine Datenbank mit persönlichen Daten von 40,000 Psychotherapiepatienten gehackt und verwendet wurde, um Geld von einigen von ihnen zu erpressen, haben die wachsende Bedeutung der Cybersicherheit für die Bereitstellung von psychosozialer Versorgung überall unterstrichen.
Das uruguayische Kolloquium brachte Psychoanalytiker, einen Arzt mit besonderem Interesse an medizinischer Ethik und einen Computeringenieur zu einer umfassenden und aufschlussreichen Diskussion zusammen. Eine Abschrift des Verfahrens ist unten in Englisch (und Spanisch) wiedergegeben. In diesen Diskussionen wurden einige schwierige, aber unvermeidbare Fragen angesprochen, auf die es keine einfachen Antworten gibt, sondern nur teilweise und vorläufige Schlussfolgerungen, die im Lichte der Erfahrungen wiederholt überprüft werden müssen. Das Transkript ist eine wertvolle Lektüre für Kollegen, die mit denselben oder ähnlichen Problemen konfrontiert sind.
Im Rahmen des Kolloquiums das kurze Beratungsdokument des Ausschusses
Vertraulichkeit und Fernarbeit während der COVID-19-Pandemie erhielt eine detaillierte Prüfung und Kommentar. Dieses Dokument wurde während der ersten Welle der Pandemie auf der IPA-Website veröffentlicht und als Reaktion auf eine dringende und weitgehend unbekannte Situation verfasst. Es gibt bereits einige Punkte, die überarbeitet werden müssen, und wir sind dabei, fachkundigen Rat dafür einzuholen. Das APU-Kolloquium liefert uns ein weiteres sehr hilfreiches Feedback, das ebenfalls berücksichtigt wird. Wir würden uns über weitere Kommentare von IPA-Mitgliedern freuen, die uns bei diesem Prozess helfen.
John Churcher, Vorsitzender
Nahir Bonifacino, Mitglied für Lateinamerika
Allannah Furlong, Mitglied für Nordamerika
Psychoanalyse und Vertraulichkeit in der virtuellen Welt
Am 14. August 2020 hielt das Wissenschaftliche Komitee der Psychoanalytischen Vereinigung von Uruguay (APU) im Rahmen seiner regulären wissenschaftlichen Programmierung ein interdisziplinäres Kolloquium zum Thema Psychoanalyse und Vertraulichkeit in der virtuellen Welt ab.
Der IPA-Ausschuss für Vertraulichkeit hat eine Transkription des spanischen Originals zusammen mit einer internen englischen Übersetzung des Verfahrens dieses Kolloquiums vorbereitet, die wir als sehr anregend empfanden. Wir ermutigen andere Gesellschaften, sich mit diesem herausfordernden Thema zu befassen.
Präsentation von Susana Balparda, Koordinatorin des Wissenschaftlichen Ausschusses der APU:
Es war ein ständiges Bedürfnis und Anliegen unserer psychoanalytischen Vereinigungen, sowohl klinisches Material teilen zu können als auch eine mögliche Identifizierung des Patienten zu verhindern. Mitten in der Pandemie konnten wir mithilfe virtueller Tools die Behandlung von Patienten fortsetzen. Während die Behandlungen bereits auf diese Weise durchgeführt worden waren, war neuartig der erzwungene und massive Rückgriff auf sie, der dazu neigte, mögliche Verstöße gegen die Vertraulichkeit abzulehnen oder zu minimieren. Diese computergestützten Lösungen wurden eher unkritisch akzeptiert. Diese neue Art, mit unseren Patienten zusammen zu sein, enthüllte eine Realität, die bereits da war, die seit Jahren denunziert wurde, aber jetzt sehr sichtbar war: die sogenannte "Cyber-Überwachung" über jedes Programm oder jede Plattform, die das Internet nutzt.
Ein Satz aus Snowdens Buch "Permanent Surveillance", das wir als Leseempfehlung verschickt haben, lautet: "Für junge Menschen ist die Verbindung zunehmend gleichbedeutend mit dem Internet. Als ich zum ersten Mal auf das Internet stieß, war es etwas ganz anderes, es war eine Gemeinschaft Ohne Barrieren oder Grenzen, eine Stimme und Millionen von Stimmen, eine gemeinsame Grenze, die verschiedene Stämme kolonisiert, aber nicht ausgebeutet hatte, die recht freundschaftlich miteinander lebten, die größte Nation der Welt. Das heutige Internet ist nicht wiederzuerkennen. Es gibt eine Eile dazu Machen Sie aus Handel E-Commerce. Unternehmen erkannten, dass die menschliche Verbindung, die das Internet ermöglichte, monetarisiert werden konnte, und alles, was sie tun mussten, war herauszufinden, wie sie in die Mitte dieses sozialen Austauschs gelangen und sie in Gewinne verwandeln konnten Beginn der Überwachung Kapitalismus und das Ende des Internets, wie ich es kannte.“ In diesem Sinne fügt Pablo Squiavi hinzu: "Das große Geschäft von Netzwerken besteht darin, Daten zu verwenden und zu verkaufen, um Werbeplätze zu generieren. Daten sind das neue Öl."
Dies ist ein Thema, bei dem jede Person ein individuelles Register hat, in dem entschieden wird, was sie teilen möchte. Es gibt jedoch auch ein Register, das uns als psychoanalytisches Kollektiv betrifft und über das wir nachdenken müssen. Die Vertraulichkeit ist von zentraler Bedeutung für unsere Arbeit mit dem Unbewussten, mit freier Assoziation, aber gleichzeitig wissen wir, dass wir sie möglicherweise nicht in absoluter Form bewahren können. Wir leben mit einem sehr ernsten Problem, das uns ethisch betrifft und für das wir keine einstimmige Lösung vereinbart haben. Wir haben in der Vergangenheit viele Möglichkeiten ausprobiert, um das Risiko der Identifizierung von Patienten zu minimieren (Verschleierung von Material, mündliche oder unterzeichnete Einverständniserklärung, Verwendung von Verschlüsselung oder einer solchen Plattform), aber jetzt müssen wir uns auch mit der kybernetischen Überwachung befassen. Gleichzeitig ist es auch richtig, dass unsere Arbeit ohne die Vorteile virtueller Methoden nur sehr schwer zu realisieren wäre, und dieses Paradoxon bringt das Problem in Spannung und zwingt uns, nach Wegen zu suchen, die Risiken minimieren.
Wir möchten das Thema auf den Tisch legen, uns mit Ihnen austauschen und versuchen, bestimmte Kriterien zu erreichen. Sollten wir dem Patienten beispielsweise mitteilen, dass wir keine Geheimhaltung in Bezug auf die von uns verwendeten virtuellen Plattformen garantieren können? Sollte dieses Risiko in den Ethikkodex aufgenommen werden, da diese relativ neuen Phänomene dort nicht berücksichtigt werden? Dem wissenschaftlichen Ausschuss ist bekannt, dass diese Fragen erörtert werden müssen. Aus diesem Grund haben wir vier verschiedene Spezialisten eingeladen, ihre Ansichten darzulegen:
Oscar Cluzet, Arzt, Mitglied der National Academy of Medicine, lateinamerikanischer Präsident der Society of Person-Based Medicine, Mitglied der Abteilung für kontinuierliche medizinische berufliche Entwicklung der Graduiertenschule der Universidad de la República, Herausgeber des Ethikkodex der Medizinische Hochschule von Uruguay; Mit anderen Worten, Dr. Cluzet ist eine großartige Referenz in ethischen Fragen.
Federico Rivero Franco ist Computeringenieur und Professor an der Fakultät für Ingenieurwissenschaften der Universidad de la República. Wir haben ihn um seine Meinung zu den Empfehlungen des Mai 2020 zur Vertraulichkeit der Fernpraxis gebeten, die vom Vertraulichkeitskomitee der IPA vorgeschlagen wurden.
Nahir Bonifacino, Psychoanalytiker, APU-Mitglied und lateinamerikanischer Vertreter im IPA Confidentiality Committee. Sie ist auch eine Analytikerin für Kinder und Jugendliche.
Alba Busto, Psychoanalytiker und der Vorsitzender der APU-Ethikkommission.
Oskar Cluzet: Vertraulichkeit in der Psychoanalyse: eine Vision aus der medizinischen Ethik.
Um eine zum Nachdenken anregende Diskussion anzuregen, besteht mein Vortrag aus zwei Teilen: Zuerst werde ich sehr kurz über die Vertraulichkeit in der medizinischen Ethik im Allgemeinen sprechen, und dann werde ich mich auf das Problem konzentrieren, das Sie mir über die Vertraulichkeit in der Psychoanalyse beigebracht haben. Ich werde eine Reihe von Fragen stellen, um die Paradoxien oder Inkonsistenzen hervorzuheben, die diese ethische Verpflichtung für Sie schafft.
Ich werde auf die Bedeutung des Problems, das Recht des Patienten und die Pflicht des Arztes, den Einfluss der Vertraulichkeit auf die klinische Beziehung und seine Präsenz im Kodex / Gesetz der medizinischen Ethik eingehen.
In Bezug auf die Bedeutung des Problems müssen wir uns darüber im Klaren sein, dass die Vertraulichkeit im Gesundheitsbereich alle Mitglieder des Pflegeteams und alle Mitglieder der von uns in Betracht gezogenen Einrichtung umfasst. Es ist ein Recht des Patienten aus der Antike, das bereits im hippokratischen Eid auf eine Weise zum Ausdruck gebracht wurde, die seitdem nicht verbessert wurde: "Und was auch immer ich im Laufe meines Berufs sowie außerhalb meines Berufs in meinem sehen oder hören werde Verkehr mit Männern, wenn es das ist, was nicht im Ausland veröffentlicht werden sollte, werde ich es niemals preisgeben und solche Dinge als heilige Geheimnisse betrachten. “
In Bezug auf die Vertraulichkeit und die klinische Beziehung besteht eine wechselseitige Verbindung, da die Vertraulichkeit das Recht eines Patienten ist und das medizinische Geheimnis die Pflicht des Fachmanns ist, dies sicherzustellen. Ein alter spanischer Ausdruck verstand die klinische Beziehung als Begegnung zwischen Vertrauen und Gewissen. Wenn der Patient feststellt, dass die Vertraulichkeit verletzt wurde, führt dies zu einem Vertrauensverlust in die klinische Beziehung, häufig auf irreversible Weise. Vertraulichkeit ist die Achillesferse der klinischen Beziehung, da sie von Angehörigen der Gesundheitsberufe am wenigsten respektiert wird. Es war schwer zu verstehen, dass die Pflicht zur Vertraulichkeit jeden umfasst, der in einer Gesundheitseinrichtung arbeitet.
Wenn ein Recht verletzt wird, entsteht Gewalt, ob real oder potentiell. In diesem Fall ist die Nichteinhaltung der Vertraulichkeit eine Gewalt, die vom Gesundheitspersonal gegen kranke Menschen ausgeübt wird, deren Rechte diese Mitarbeiter wahren sollen. Dies ist ein Widerspruch zu den vielen, die dieses Thema enthält: In einer Zeit, in der die Menschen mehr Respekt für ihre Privatsphäre fordern, haben wir ein transparentes Schloss für unsere Kommunikation außerhalb des Beratungsraums errichtet. Alles über den Patienten zu wissen, wird zur Voraussetzung für die besten Ergebnisse. Das heißt, die Verbreitung von Informationen zur Krankengeschichte unter dem Gesundheitspersonal ist für eine qualitativ hochwertige Versorgung des gesamten Teams von entscheidender Bedeutung. In ähnlicher Weise trägt in der Psychoanalyse der Austausch von Informationen mit Kollegen offensichtlich zu einer tieferen Analyse bei. Diese Notwendigkeit des Teilens sollte jedoch keinen Verstoß gegen das Berufsgeheimnis auslösen. Die Verletzung eines solchen grundlegenden Menschenrechts beeinträchtigt die Würde der Patienten erheblich und erhöht ihre Anfälligkeit in einem Moment, in dem sie bereits sehr anfällig sind.
Ich werde kurz auf den medizinischen Ethikkodex unseres Landes verweisen, der vom Parlament als Gesetz genehmigt wurde. Darin heißt es: "Der Arzt respektiert das Recht des Patienten, alle ihm gehörenden Daten geheim zu halten, und erklärt sich damit einverstanden, zusammen mit dem Gesundheitsteam der treue Verwalter aller ihm gegebenen Vertraulichkeiten zu sein, die er nicht preisgeben kann." ohne die ausdrückliche Genehmigung des Patienten. " Mit anderen Worten, der einzige, der uns von unserer Verpflichtung, unserer ethischen Pflicht, befreien kann, ist der Patient; Es sind nicht die Behörden, es ist nicht die Polizei, es ist nicht der Richter.
Zu den in diesem Artikel des Code of Medical Ethics aufgeführten Pflichten des Arztes gehören "Wahrung der Vertraulichkeit von Daten, die vom Patienten offengelegt und in medizinischen Unterlagen enthalten sind, sofern dies nicht ausdrücklich vom Patienten genehmigt wurde" und "Förderung der Achtung der Vertraulichkeit durch alle Angehörigen der Gesundheitsberufe". ..) Ebenso wird (der Arzt) diesbezüglich an der Ausbildung teilnehmen. " Der Artikel erklärt auch, dass "Computergestützte Aufzeichnungen angemessen geschützt werden müssen". Tatsächlich ist diese letztere Klausel heutzutage nur eine Wunscherklärung, da die Realität ihre dauerhafte Verletzung zeigt, wenn Computer verwendet werden.
In einem anderen Artikel spricht der Kodex für medizinische Ethik das Gleichgewicht zwischen der Achtung der Vertraulichkeit und Situationen an, in denen ein gerechtfertigter Grund zur Offenlegung besteht, wie zum Beispiel: a) eine unmittelbare Gefahr für das Leben des Patienten (Selbstmordrisiko), b) eine systematische Weigerung des Patienten, einen Dritten vor einem ernsthaften Gesundheitsrisiko für diesen zu warnen (z. B. Ansteckung übertragbarer Krankheiten), c) eine konkrete Bedrohung für das Leben Dritter (Psychoanalytiker wissen sehr viel Nun, der Fall von Tatiana Tarasoff) und d) in der Rechtsverteidigung, wenn wir vor Gericht gebracht werden, um uns gegen eine Patientenbeschwerde zu verteidigen.
Diese Regeln gelten gleichermaßen für die Aktivitäten von Ärzten in sozialen Medien, und es ist wichtig, dass auf diesen Plattformen keine identifizierbaren Patienteninformationen veröffentlicht werden. Wie bereits erwähnt, ist der uruguayische Ethikkodex gleichzeitig ein Gesetz der Nation, so dass Verstöße gegen die Ethik auch rechtliche Verstöße darstellen. In Lateinamerika wird dieser rechtliche Kontext nur mit Kolumbien geteilt.
Was ist nun mit dem Problem der Vertraulichkeit in der Psychoanalyse? Zu diesem Thema werde ich über Inkonsistenzen oder Paradoxien sprechen, die wir auf den Punkt der Aporia gebracht haben. Die Griechen reservierten diesen Begriff für ein Paradoxon, das an sich keine Lösung hatte. Ich werde dies durch einige absichtlich provokative Fragen ausdrücken, auf die ich zugeben muss, dass ich keine Antwort habe. Ich werde Aspekte im Zusammenhang mit der wissenschaftlichen Forschung in der Psychoanalyse weglassen, auf die ich jedoch bei anderen Gelegenheiten unserer Zusammenarbeit eingegangen bin.
Als wesentliche Unterstützung für den psychoanalytischen Prozess beinhaltet die Vertraulichkeit eine gegenseitige Sicherheit für die Dyade ohne Weitergabe an Dritte. Wie der Bericht des IPA Confidentiality Committee (2018) vorschlägt: Es kann keine psychische Arbeit geben, an der das Unbewusste beteiligt ist, ohne auf das Ermessen des Psychoanalytikers zu vertrauen. Wenn jedoch jeder Psychoanalytiker - für seine Weiterbildung und um die bestmögliche Qualität der Versorgung seines Patienten zu gewährleisten - seine Fälle unter Aufsicht oder Konsultation erörtern muss, verletzt derselbe Akt des Teilens die Vertraulichkeit, selbst wenn er anonymisiert ist. Dies bedeutet, dass das einzige, was der Psychoanalytiker seinem Patienten heute (und nur bis zu einem gewissen Grad) garantieren kann, die Privatsphäre innerhalb des klinischen Interviews selbst ist. Wir beginnen dann mit einigen Fragen, die unsere Diskussion leiten sollen:
Muss die Vertraulichkeit verletzt werden, um die Qualität des Analyseprozesses zu verbessern? Das grundlegende Anliegen des Psychoanalytikers beim Teilen seines klinischen Materials ist es, den Analyseprozess, den er mit seinem Patienten durchführt, zu lernen und zu vertiefen. Dies ist also das erste Paradoxon. Wenn klar ist, dass eine Konsultation für das endgültige Ergebnis eines Falles von entscheidender Bedeutung ist, muss der Psychoanalytiker, der sich zu Beginn der klinischen Beziehung zur Vertraulichkeit verpflichtet hat, nun rechtfertigen, dass der Patient gegen sie verstößt, um die beste Qualität der Versorgung zu gewährleisten. Diese Initiative kann jedoch das Vertrauen des Patienten in die klinische Beziehung auf unvorhersehbare und schwer zu bewertende Weise beeinträchtigen. Ein solcher Vertrauensverlust wird nun die Qualität der Versorgung beeinträchtigen, die der Analyst durch Beratung verbessern wollte. Hierin liegt ein erster Widerspruch, der ungelöst bleibt.
Sollte die vom Analytiker verursachte Verletzung der Vertraulichkeit vor dem Patienten verborgen bleiben, um die Auswirkungen dieser Offenlegung auf die klinische Beziehung zu vermeiden? Wenn der Analytiker auf die Offenlegung verzichtet, dass Informationen an anderer Stelle weitergegeben wurden, und nicht um die Genehmigung des Patienten bittet, wird eine neue Inkohärenz eingeführt. In der Tat wird eine zweite Verletzung - jetzt zur Autonomie des Patienten - zu der bestehenden hinzugefügt. Und wenn dies passieren würde und ein schwerwiegender Computereingriff in Bezug auf das klinische Material eintreten würde, wären die zivil- und strafrechtlichen Konsequenzen für die beteiligten Fachkräfte und Institutionen schwerwiegend. Dem Paternalismus, der sogar aus Gründen des Nutzens für den Patienten gerechtfertigt ist, fehlt sowohl die ethische als auch die rechtliche Legitimität.
Kann eine Einverständniserklärung erstellt werden, die diese Widersprüche erkennt? Die Abhängigkeit des Patienten vom Psychoanalytiker und das Auftreten von Widerstands- und Übertragungsphänomenen machen den Ursprung und die Legitimität einer autonomen Entscheidung a priori fraglich, selbst wenn diese in einer Einverständniserklärung zum Ausdruck gebracht wird. Wenn wir ein Dokument mit Einverständniserklärung erstellen würden, müssten wir alle diese relevanten Informationen vollständig einbeziehen, und dann würden wir alle Inkonsistenzen aufdecken, auf die ich mich bezogen habe.
Wenn dem Patienten eingeräumt wird, dass es unmöglich ist, ein Minimum an Sicherheit bei der Speicherung von Daten mit Computern zu gewährleisten, sind die negativen Auswirkungen auf den therapeutischen Prozess unvermeidlich und auch tiefgreifend. Wenn man also nach maximaler Transparenz und Vollständigkeit der bereitgestellten Informationen und mit größter Ehrlichkeit des Psychoanalytikers strebt, kann man die Analyse erneut negativ beeinflussen, ohne auch nur eine deutliche Verschlechterung der klinischen Beziehung selbst vermeiden zu können.
Eine Kompromissvereinbarung mit dem Patienten bezüglich einer Verpflichtung zur Vertraulichkeit entwickeln, ohne jedoch das Ergebnis zu garantieren? Diese Vereinbarung würde versuchen, den Psychoanalytiker rechtlich zu schützen, jedoch auf Kosten der anfänglichen Justizierung der klinischen Beziehung selbst. Der Patient würde diese Vereinbarung als eine extrem defensive Haltung des Psychoanalytikers erleben und dann die wesentliche Vertrauensbildung, die ultimative Grundlage der klinischen Beziehung, verhindern. Diese Beobachtung wiederholt noch einmal das wiederkehrende Ergebnis, das wir bisher gesehen haben: Jede formelle Vereinbarung, die eine vollständige Informationstransparenz anstrebt, untergräbt das Vertrauen des Patienten, beeinträchtigt die klinische Beziehung und damit die Qualität des Analyseprozesses.
Eine soziale Diskussion zu diesem Thema unter Beteiligung von Patienten fördern? Dies wäre eine ausgereifte und notwendige Antwort, die nicht zu den Widersprüchen der anderen Vorschläge führen würde, die ich bisher skizziert habe. Ebenso könnte man sagen, dass jede Änderung, die Sie als Analysten in Ihrem Ethikkodex vornehmen möchten, auch einer öffentlichen Analyse unterzogen werden sollte. Dies steht im Einklang mit dem Postulat von Otto Appel, einem neokantianischen Philosophen der Frankfurter Schule, der sagte, dass Entscheidungsgremien, wie diejenigen, die ethische Empfehlungen aussprechen, eine vollständige partizipative Vertretung der direkt betroffenen Gruppen umfassen sollten durch die Lösung des Problems. Die Beteiligung der von Entscheidungen Betroffenen führt nicht zu unmittelbaren Ergebnissen, sondern zu sozialen Vereinbarungen, die eine breite Unterstützung der Gemeinschaft finden.
Ist die Ausübung der Autonomie durch Patienten mit den besten psychoanalytischen Praktiken vereinbar? Das heißt: Sollte die Entwicklung der Persönlichkeit eines jeden Patienten in einer vollständigen Autonomie gipfeln, selbst in seiner Beziehung zu seinem Psychoanalytiker? Ich weiß nicht, wie ich diese Frage beantworten soll, obwohl ich mir vorstelle, dass Psychoanalytiker eine tiefere Vorstellung von der Komplexität und dem Reichtum haben, die dies impliziert. Wer dieses Ziel der persönlichen Entwicklung nicht erreichen kann, würde sich kantisch auf ein heteronomes Entwicklungsstadium beschränken, mit begrenzter Fähigkeit, moralische Urteile zu formulieren, die eher von den eigenen Ansichten als von der Vision Dritter abhängen. Es lohnt sich zu fragen, ob es auf erkenntnistheoretischer Ebene gültig ist, zuzugeben, dass die Praxis der psychoanalytischen klinischen Beziehung eine autonome Entwicklung der Person fördert.
Würde einer dieser Vorschläge eine Landung in einer rechtlichen Sackgasse vermeiden? Eine Reihe problematischer Szenarien und Fragen kommen in den Sinn: 1) Ist das Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten anwendbar, wenn der Computer des Psychoanalytikers gehackt wurde? Ich habe gesehen, dass dieses Gesetz erfolgreich angewendet wurde, wenn identifizierbare Entitäten, Einzelpersonen oder Institutionen auf sensible Gegenstände zugreifen können, aber nicht, wenn ein Hacker sie gestohlen hat. 2) Ist es relevant, dass der Bürge (der einzelne Analytiker oder die psychoanalytische Einrichtung) vor einem Gericht, das um die Beurteilung eines Verstoßes gegen die Vertraulichkeit gebeten wird, nachweist, dass er an dem aufgetretenen Schaden nicht beteiligt war, beispielsweise wenn jemand gehackt hat in die Patientenakte eines Psychoanalytikers? Oder reicht die Feststellung des Schadens bereits aus, um den Bürgen zur Verantwortung zu ziehen? Könnte dies bedeuten, dass der Schauspieler nicht von der Verantwortung befreit ist, wenn seine Handlungen indirekt Schäden verursacht haben?
Schließlich sollten wir betonen, dass jede Person ihre Würde bekräftigt, indem sie an den Entscheidungen teilnimmt, die sie betreffen. Auf diese Weise wird jeder Mensch "Eigentümer seines eigenen Schicksals". Die heutige Bioethik, die mit der personenzentrierten Medizin vereinbar ist, hat als eines ihrer Hauptziele die volle Entwicklung der Ausübung der Autonomie durch Patienten, und diese Autonomie drückt sich in der Teilnahme an Entscheidungen über sein eigenes Leben aus. Ist dies im Bereich der Psychoanalyse möglich oder sogar wünschenswert?
In diesem entscheidenden Moment hoffen wir, dass eine kollektive Reflexion dieser Frage es ermöglicht, die verschiedenen Widersprüche, auf die ich hingewiesen habe, zu lösen. Auf diese Weise können wir die Qualität unserer Versorgung weiter verbessern und gleichzeitig das größtmögliche Engagement für das lebenswichtige Wachstum der Menschen aufrechterhalten, die unsere professionelle und menschliche Hilfe benötigt haben.
Federico Rivero: Diskussion des Dokuments des IPA-Vertraulichkeitskomitees: „Vertraulichkeit und Fernarbeit während der COVID-19-Pandemie“
Das IPA-Dokument wurde erstellt, um IPA-Mitgliedern, die möglicherweise Bedenken hinsichtlich der Vertraulichkeit bei der Remote-Arbeit haben, kurze Tipps zu geben. Es liest:
„Aufgrund der COVID-19-Pandemie mussten sich viele Psychoanalytiker schnell anpassen, um ohne Vorbereitung oder Warnung Remote-Technologie zu verwenden, um mit ihren Patienten in Kontakt zu bleiben und weiterhin psychosoziale Versorgung anzubieten. Analysten und Patienten verwenden eine Vielzahl physischer Geräte (Telefone, Tablets, Computer, Router usw.) und Softwaredienste (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom usw.), häufig ohne Zugriff auf technischen Support. Angesichts des Stresses, der Unsicherheit und der Seltsamkeit dieser Situation müssen IPA-Mitglieder auf ihre interne Belastbarkeit sowie die Unterstützung ihrer Kollegen zurückgreifen.
Die Vertraulichkeit steht im Mittelpunkt der Psychoanalyse. Leider ist keine Technologie völlig sicher. Das Risiko einer Verletzung der Vertraulichkeit kann oft gering sein, aber fast die gesamte Internetkommunikation kann abgefangen werden, das Material kann gestohlen oder geändert werden und die Folgen können schwerwiegend sein. Die Erfüllung regulatorischer Anforderungen wie HIPAA (in den USA) oder GDPR (in Europa) kann helfen, aber dies macht die Technologie nicht vollständig sicher. "
In diesem letzten Absatz möchte ich meinen ersten Kommentar abgeben. Sie finden diesen Absatz vielleicht etwas fatalistisch, weil er besagt, dass wir keine Vertraulichkeit garantieren können, dass alles im Internet abgefangen werden kann, dass Dinge gestohlen werden können; und technisch ist es wahr. Es bietet eine bessere Sicherheit zu erkennen, dass wir niemals absolute Sicherheit haben werden.
Der Zweck der Computersicherheit besteht darin, zu verhindern, dass andere Personen, die Informatikern als „Angreifer“ bekannt sind, Informationen sammeln, die sie nicht haben sollten. Es ist wichtig zu wissen, dass diese "Angreifer" intelligente Menschen sind, die sich hervorragend zum Entschlüsseln von Mustern eignen. Wenn Sie also ein bestimmtes Sicherheitsniveau erreichen, müssen Sie wissen, dass es auf der anderen Seite Menschen gibt, die an Strategien arbeiten, um an die Informationen zu gelangen, die sie nicht erhalten sollten. Dies ist ein Kampf, dessen Sieg man nie ganz sicher sein kann. Es ist daher eine gute Praxis, eine etwas fatalistische Position einzunehmen und zu glauben, man könne nicht hundertprozentig sicher sein, aber man könne versuchen, alles zu tun, um die Sicherheit zu verbessern.
Insgesamt enthält das IPA-Dokument viele gute Empfehlungen, die auch technisch korrekt sind. Ein Computerexperte wie ich kann Ihnen jedoch mit einigen ergänzenden Erklärungen helfen, sie besser zu verstehen.
In dem Dokument heißt es beispielsweise: "Es können einfache Schritte unternommen werden, um das Risiko zu verringern. Dazu gehören: Verwenden sicherer Kennwörter und häufiges Ändern dieser Kennwörter." Wir haben diesen Rat wahrscheinlich alle schon einmal gehört und vielleicht kann ich erklären, warum er so wichtig ist. Jedes System, das eine Verbindung zum Internet herstellt, kann einen Benutzernamen und ein Kennwort für den Zugriff benötigen. In den wenigen Minuten, in denen das System mit dem Internet verbunden ist, gibt es bereits Programme, die versuchen, mithilfe zufälliger Benutzernamen und Kennwörter einzudringen. Je komplexer mein Passwort ist, desto schwieriger wird es für diese Programme, mein Passwort zufällig zu knacken und Zugriff auf meine Informationen zu erhalten.
Stellen Sie sich zur Veranschaulichung vor, ich habe ein sechsstelliges Passwort: Ein Programm, das alle Zeichenkombinationen nacheinander ausprobiert, benötigt etwa zehn Minuten, um alle Möglichkeiten zu testen. Wenn ich ein achtstelliges Passwort habe, würde ein solches Programm ungefähr drei Jahre benötigen, um alle möglichen Kombinationen zu testen. und wenn ich die Anzahl der Zeichen auf zehn erhöhe, wird es fünftausend Jahre dauern, bis alle möglichen Kombinationen ausprobiert werden können. Somit macht jedes zusätzliche Zeichen ein Passwort so viel stärker, was einen großen Unterschied in der Cybersicherheit ausmacht.
Was ist nun mit dem Rat, "Passwörter häufig zu ändern"? Stellen Sie sich vor, Sie haben ein Passwort auf ein Blatt Papier geschrieben und verlieren es. Monate später wird es von jemand anderem gefunden. Wenn Sie das Passwort inzwischen geändert haben, besteht kein Risiko mehr. Das verlorene Passwort ist keine Sicherheitslücke mehr. Computersicherheit ist für die Praktikabilität völlig nachteilig. Während die Verwendung komplexer Passwörter sicherer ist, ist der Nachteil ihre Unannehmlichkeit.
Die zweite Empfehlung im IPA-Dokument lautet: "Verwenden Sie eine Firewall; installieren Sie ein Antivirenprogramm und halten Sie es auf dem neuesten Stand." Eine "Firewall" ist ein Programm, das die Kommunikation zwischen einem Computer und einem anderen einschränkt. Heutzutage verfügen alle PCs über eine eigene integrierte Firewall, sodass sie bereits angemessen vorbereitet sind. Es ist wichtig, dass Organisationen über angemessene Firewalls verfügen, und die APU ist in dieser Hinsicht wahrscheinlich bereits gut geschützt.
Der Ratschlag, "ein Antivirenprogramm zu verwenden und es auf dem neuesten Stand zu halten", ist ebenfalls eine gute Praxis. Antivirus-Software ist eine Software, die Ihre Computerdateien kontinuierlich überprüft und häufig überwacht, um schädlichen Code zu erkennen, der möglicherweise versucht, Daten von Ihrem Computer zu stehlen oder eine Verbindung zu einem nicht autorisierten Server herzustellen. Bitte versuchen Sie, Antivirensoftware zu installieren und auf dem neuesten Stand zu halten.
Der dritte im Dokument erwähnte Punkt lautet: "Aktivieren Sie eine der optionalen Sicherheitsfunktionen des von Ihnen verwendeten Kommunikationsdienstes". Dies mag nun etwas vage erscheinen, da der Bericht nicht angibt, auf welche optionalen Funktionen verwiesen wird, auf welche Kommunikationsdienste oder wie sie aktiviert werden sollen, aber zumindest darauf hinweist, dass dies der Fall ist Dinge, die Sie mit den Tools tun können, die in den von Ihnen verwendeten Programmen verfügbar sind.
Das Dokument weist auch auf die Notwendigkeit hin, "besser informiert zu sein". Dies ist ein guter Rat, denn je besser Sie über die Sicherheit informiert sind, desto besser sind Sie darauf vorbereitet, Technologie sicherer einzusetzen. Die Tatsache, dass dieses Kolloquium organisiert wurde, bedeutet, dass diese Organisation eine gute Motivation hat, besser informiert zu sein.
Zuletzt möchte ich die Empfehlung des Berichts zur "soliden End-to-End-Verschlüsselung aller Daten" konkretisieren. Die Verschlüsselung ist eine Technik, die verhindert, dass Dritte lesen, was wir über das Internet übertragen, z. B. wenn wir einen Videoanruf tätigen. Zu Beginn des Dokuments wird darauf hingewiesen, dass die Internetkommunikation abgefangen werden kann. Dies ist wahr: Alles, was wir über das Internet senden, folgt einem Pfad zu seinem Ziel und kann überall auf diesem Pfad abgefangen werden, es sei denn, es ist verschlüsselt. In diesem Fall kann es abgefangen werden, ist jedoch für einen nicht autorisierten Leser nicht entschlüsselbar. Das ist wichtig. Heutzutage ist praktisch die gesamte Internetkommunikation verschlüsselt. Programme wie Zoom, die für die Kommunikation von Videoanrufen verwendet werden, sind im Allgemeinen verschlüsselt, und wenn dies nicht der Fall ist, liegt ein Skandal vor. Zu Beginn der Covid-19-Pandemie gab es Aufsehen, als Menschen in Scharen anfingen, Zoom zu verwenden, ohne zu wissen, dass es nicht richtig verschlüsselt war. Nach diesem Skandal wurde schnell ein Sicherheitspatch eingerichtet. Wenn Dritte unsere Zoom-Meetings abfangen, können sie unsere Konversationen nicht entschlüsseln.
Zu diesem Punkt möchte ich kurz auf die Snowden-Passage verweisen, die Susana zuvor zitiert hat, als sie über Überwachung sprach. Es ist wahr, dass die Internetüberwachung ein wichtiges und besorgniserregendes Thema ist. Ich kann jedoch sagen, dass die illegale Überwachung nicht die gesamte Kommunikation überwacht. Es zielt auf subtilere Punkte ab. Eines der Dinge, auf die wir uns im Internet verlassen können, ist, dass verschlüsselte Kommunikation nicht oder zumindest nicht in angemessener Zeit gelesen werden kann. Die Situation ist ähnlich wie bei Passwörtern, dh es würde viele Jahre dauern, eine verschlüsselte Nachricht zu entschlüsseln. In diesem Sinne kann ich ein wenig beruhigt sein, dass die Verschlüsselung sicher ist.
Wenn im IPA-Dokument erwähnt wird, dass "Open Source-Software vorzuziehen ist", ist diese Beobachtung ebenfalls zutreffend. Unter "effektiver Endpunktsicherheit" versteht man die Sicherheit unseres eigenen Computers. Am Ende des Dokuments befindet sich ein Verweis auf "Einhaltung gesetzlicher Vorschriften". Zu diesem speziellen Thema kann ich sagen, dass es gut ist, die Einhaltung zu befolgen, da Standards ein gewisses Maß an Sicherheit bieten. Der Bericht legt jedoch nahe, dass es nicht hundertprozentig sicher ist, egal wie viel man einhält. Insofern dies der Schwerpunkt des Dokuments ist, ist es in Ordnung, darauf hinzuweisen, es ist jedoch immer wünschenswert, die Richtlinien der Sicherheitsrichtlinien einzuhalten.
Nahir Bonifacino: Datenschutz und Online-Psychoanalyse
Ich möchte kommentieren, worum es in der Arbeit des Ausschusses geht, dass es um die Vertraulichkeit von IPA geht und warum es sich um ein zentrales Thema handelt.
Mein erster Punkt ist, dass dieses Thema uns in Bezug auf psychoanalytische Technik und Ethik betrifft. Die Vertraulichkeit ist eine Säule der Psychoanalyse, die es dem Patienten ermöglicht, sich frei zu verbinden, was für die Entfaltung des Analyseprozesses unbedingt erforderlich ist. Darüber hinaus ist der Schutz der Vertraulichkeit für unsere Disziplin ein ethisches Problem.
Das IPA Confidentiality Committee ist ein interregionales Komitee, das 2017 gegründet wurde, nachdem auf einem lateinamerikanischen Kongress vorgestelltes klinisches Material den Weg zur IPA-Website gefunden hatte, auf der der betreffende Patient darauf zugegriffen und es erkannt hatte. Dies führte zu einer Klage gegen die IPA, deren Beilegung über die finanzielle Entschädigung hinausging. Die Einigung veranlasste uns auch, den Ort, den wir gemeinsam diesem Thema geben, und unsere Sorgfaltspflicht für unsere Patienten zu überprüfen. Welche angemessenen Grenzen und Bedingungen, unter denen wir preisgeben können oder nicht, sind für uns eine Notwendigkeit, da das Teilen von klinischem Material eine Notwendigkeit für uns ist?
In diesem Sinne leben Psychoanalytiker mit einem sehr wichtigen Widerspruch. Wie Oscar Cluzet unter Berufung auf den Bericht des Ausschusses feststellte, müssen wir einerseits die Vertraulichkeit als ethisches Mandat wahren, gleichzeitig aber klinisches Material für Schulungen, den Austausch mit Kollegen und für die Entwicklung unseres Berichts teilen Disziplin. Und das bringt uns wirklich in einen großen Konflikt.
Der Ausschuss wurde eingerichtet, um dieses Problem anzugehen und Analysten und Gesellschaften Vorschläge und Empfehlungen zur Vertraulichkeit zu unterbreiten. Sie hat ihren Bericht im vergangenen Jahr fertiggestellt, der jetzt auf der IPA-Website in Spanisch und anderen Sprachen verfügbar ist. Unser Ziel als Ausschuss war es, daraus ein Arbeitsdokument zu machen, das für Rückmeldungen und Aktualisierungen offen ist.
Heute werde ich mich auf den Einsatz von Technologie durch Psychoanalytiker in ihrer Arbeit konzentrieren. Zum Zeitpunkt der Einweihung unserer Arbeit im Jahr 2017 waren wir besorgt über den Versand von klinischem Material per Post und dessen Erscheinen in elektronischen Veröffentlichungen. In letzterem finden sich überraschend detaillierte Beschreibungen des klinischen Materials, in denen Sitzungstermine und andere Details erscheinen, die für unser Verständnis wahrscheinlich nicht erforderlich sind. Der Ausschuss machte sich nach und nach Sorgen um die Fernanalyse, da wir erfuhren, dass es unmöglich ist, die Vertraulichkeit zu gewährleisten, wenn solche Technologien verwendet werden. Diese Angelegenheiten stellen unsere übliche Vertraulichkeitspflicht vor Herausforderungen.
Mit der Pandemie und dem massiven Rückgriff auf die Verwendung elektronischer Wege als einzige Ressource - und zum Glück hatten wir sie - für die Arbeit mit Patienten wurde alles, was mit diesem Thema zu tun hat, deutlich erleichtert und setzt uns viel stärker inhärenten Widersprüchen aus die unlösbar erscheinen.
Das Dokument des IPA-Vertraulichkeitskomitees zum Thema „Vertraulichkeit und Fernarbeit während der COVID-19-Pandemie“, auf das Federico Rivero bereits hingewiesen hatte, war ein Versuch, den Mitgliedern eine Anleitung zu geben. Der Ausschuss versuchte, das Thema zugänglich zu machen und dabei einfache Lösungen zu vermeiden. Viele Psychoanalytiker finden das Thema Technologie schwierig; Wir kennen die Komplexität nicht und vermeiden es, mehr darüber zu erfahren. Ja, der Zweck war es anzuzeigen, dass es Dinge gibt, die wir tun und wissen müssen, und dass wir akzeptieren müssen, dass es keine einfachen Antworten gibt. Es wurde eine evokative Metapher verwendet, in der Empfehlungen verglichen wurden, mit denen das Risiko von Verstößen gegen die Vertraulichkeit mit Händewaschen und sozialer Distanzierung verringert werden kann, wodurch das Risiko von COVID verringert werden kann. In beiden Fällen gibt es keine Garantien.
Abschließend möchte ich in wenigen Worten und zum Beispiel eine Situation mit einem Patienten, einem 11-jährigen Jungen, teilen. Dieses Kind war bereits in Behandlung, als die Pandemie begann. Als wir uns nach unserer ersten Zoom-Sitzung verabschiedeten, vertraute er an, dass es in Ordnung sei, so zu arbeiten, da wir uns nicht mehr in meinem Büro treffen könnten, aber er schlug vor, dass wir es bei Zoom nicht noch einmal machen sollten. Er schlug vor, dass wir zu Videoanrufen mit dem Kommentar übergehen: "Weil, wie Sie wissen sollten" - und hier ist, was ich hervorheben möchte: "Wie Sie wissen sollten - Zoom ist nicht sicher für die Privatsphäre." Ich muss zugeben, ich fühlte mich nach einem intensiven dreijährigen Lernprozess im Rahmen des Vertraulichkeitskomitees umso mehr auf den Punkt gebracht. Und natürlich kenne ich diese Tatsache bereits jetzt. Deshalb möchte ich mich auf die folgende Frage konzentrieren: Was machen wir mit diesem neuen Wissen, wenn wir so weitermachen, als hätten wir es nicht, als hätte sich nichts geändert? Und ja, ich denke, es ist meine Pflicht, darüber informiert zu werden, was ich meinem Patienten vorschlage, um die Risiken und Schwachstellen meiner Vorschläge zu kennen. Nun stellt sich die Frage, inwieweit sich diese neuen Risikobedingungen für die Vertraulichkeit auf das Vertrauen in die Bindung zwischen meinem Patienten und mir auswirken, und dies überschneidet sich mit einem Teil des von Oscar abgedeckten Gebiets. Ich kann nicht wissen, wir können nicht wissen; Es ist etwas, das in der Luft bleibt, bis wir später erkennen können, welche Auswirkungen es auf die Behandlung haben kann. Manchmal sagen Kinder spontaner Dinge, die erwachsene Patienten vielleicht auch denken, aber nicht sagen.
Das IPA-Dokument wirft das Thema Transparenz auf. Sollten wir diese neuen Bedenken mit Patienten besprechen? Zweifellos ist jede Situation einzigartig; wir alle müssen darüber nachdenken. Es scheint mir jedoch, dass wir zumindest die Unmöglichkeit berücksichtigen sollten, die Vertraulichkeit zu gewährleisten, und dass wir eine andere Umgebung oder einen anderen Rahmen vorschlagen, als wir ihn im Büro anbieten.
Alba Busto: Ist die Vertraulichkeit bedroht?
Die Mitteilung, die ich machen werde, ist eine Synthese der im Newsletter veröffentlichten Arbeit, wobei die Aspekte hervorgehoben werden, die mit dem aktuellen Kontext unserer uruguayischen Vereinigung zu tun haben.
Das Erscheinen von Covid-19 in Uruguay wurde im März dieses Jahres bestätigt. Einen Monat später wurde ein großes öffentliches Treffen des IPA-Paar- und Familienausschusses, an dem einige von uns teilnahmen, gehackt. Wir waren uns intellektuell bewusst, dass diese Dinge passieren könnten, aber so etwas wie "Ich weiß, aber immer noch ..." hatte uns abgeschirmt. Es waren außergewöhnliche Umstände, die uns gezwungen hatten, auf das Internet oder das Mobiltelefon zurückzugreifen, um unsere klinische Arbeit fortzusetzen und weiterhin alle Aufgaben zu übernehmen, die unserer psychoanalytischen Vereinigung obliegen. Diese Tools werden seit März von unserer gesamten Community verwendet.
In unserer Institution haben interne Diskussionen über virtuelle Analysen eine Vielzahl von Positionen ergeben, die auf unterschiedlichen theoretischen und technischen Perspektiven beruhen, ob Fernarbeit eine Chance oder eine Einschränkung darstellt. Ein erster Nachteil war, dass wir an digitalen Plattformen arbeiten, auf denen wir nicht ausreichend lesen und schreiben können und auf denen unsere Patienten manchmal mehr wissen als wir. Gleichzeitig hat der obligatorische Verzicht auf persönliche Sitzungen und die Übertragung auf Strukturen der Informationstechnologie unerwartete Nachteile für uns mit sich gebracht: Einkommensverlust, Müdigkeit, die Notwendigkeit, die Unsicherheit und Unsicherheit dieser neuen Rahmenbedingungen zu tolerieren, der Verlust Ein zweites Problem wurde durch das gerade erwähnte Hacking aufgedeckt, bei dem eine ganze Gruppe psychoanalytischer Teilnehmer einer plötzlichen, schockierenden Erfahrung von Verwundbarkeit ausgesetzt war. In dieser Situation ist der Schutz der Privatsphäre und der Sicherheit, die zur Gewährleistung der Vertraulichkeit erforderlich sind, eine echte Herausforderung. Der panoptische Blick kommt nach Hause. Wir sind verpflichtet, gemeinsam anzuerkennen, dass Vertraulichkeit trotz unserer Bemühungen auf individueller und institutioneller Ebene unmöglich sein kann.
Vertraulichkeit ist die zentrale ethische Norm in unserem Beruf. Der Verfahrensethikkodex der APU wurde 1994, fast 40 Jahre nach seiner Gründung, veröffentlicht. Offensichtlich gibt es darin keinen Hinweis auf die Auswirkungen von Computermedien auf die Vertraulichkeit, aber ich denke, dies bildet die Grundlage für unsere aktuelle Diskussion über Computermedien, die die Vertraulichkeitspflicht weiter problematisiert.
Laut unserem Ethikkodex sind Psychoanalytiker, Kandidaten und Verwaltungsmitarbeiter der APU zur Wahrung der Vertraulichkeit verpflichtet. Es steht eindeutig fest, dass der Patient das Recht auf Geheimhaltung hat, wobei der Analytiker Verwahrer und Garant dafür ist. Diese Vertraulichkeitserklärung erkennt bestimmte Ausnahmen an und unterliegt auch zivilrechtlichen und arbeitsrechtlichen Standards in unserem Land, obwohl unser Ethikkodex im Gegensatz zum Kodex der medizinischen Ethik nicht gesetzlich gebilligt ist.
An anderer Stelle im Ethikkodex heißt es: "Wenn eine Kommunikation aus wissenschaftlichen oder didaktischen Gründen wie der Veröffentlichung von klinischem Material erforderlich ist, müssen alle mit einem solchen Unternehmen verbundenen Personen in Bezug auf die Vertraulichkeit ähnliche Sorgfalt walten lassen. Diese Kommunikation muss immer erfolgen." respektiere den Patienten. " Bei diesem hohen Standard geht es darum, den Patienten an die erste Stelle zu setzen und gleichzeitig die Notwendigkeit der Kommunikation von klinischem Material aus wissenschaftlichen, didaktischen und Forschungsgründen zu erkennen. Wie Oscar Cluzet erwähnte, ist dies immer ein komplexes Problem, da der Austausch von Patientenmaterial zu einem Konflikt mit dem Schutz der Vertraulichkeit führen kann.
Diese ethischen Standards haben auch Auswirkungen auf die Technik, da die Regel, die die freie Assoziation des Patienten fördert, das Vertrauen voraussetzt, dass alles, was in einer Sitzung gesagt wird, durch Berufsgeheimnis geschützt wird. Hier eröffnen sich ethische Fragen und Kontroversen: Was erklären wir in unserem Treffen mit Patienten über die Sicherheit und Vertrauenswürdigkeit der Computermedien, mit denen wir arbeiten, oder nicht? Sind wir damit einverstanden, den Patienten klar zu machen, dass wir ihnen keine Vertraulichkeit garantieren können, wenn wir sie per Skype, Zoom oder Videoanruf treffen? Was sollten die Konturen der Transparenz sein? Können wir argumentieren, dass die Vertraulichkeit in der Psychoanalyse im Gegensatz zu anderen menschlichen Disziplinen oder Aktivitäten eine unabdingbare Voraussetzung für Training und Praxis ist? Ist es möglich, ohne Vertraulichkeit zu analysieren? Würde der psychoanalytische Prozess im gegenwärtigen Kontext behindert? Wir sind verantwortlich für das, was wir sagen und wem wir es sagen. Sind wir immer noch verantwortlich, wenn wir nicht wissen, wie viel von dem, was wir sagen, möglicherweise von anderen überwacht werden kann? Dies sind Aspekte, über die man nachdenken und diskutieren muss.
In allen institutionellen Bereichen ist es wichtig, die Vertraulichkeit zu wahren: in Arbeitsgruppen, in Zulassungsausschüssen und bei wissenschaftlichen Aktivitäten. Bei all diesen Aufgaben sind wir dafür verantwortlich, die Vertraulichkeit zu schützen. Außerhalb des institutionellen Rahmens ist es in unserem Bereich üblich, Aufsicht zu suchen oder klinisches Material mit Kollegen zu teilen, das mit unserer alleinigen Arbeit zusammenhängt. In all diesen Fällen muss die Mitteilung mit der gleichen Vertraulichkeit behandelt werden. In Bezug auf die Offenlegung von Akten ist unser Ethikkodex klar: „Der Psychoanalytiker ist verpflichtet, seinen Patienten über die Folgen eines angeblichen Verzichts auf das Recht auf Privatsphäre zu informieren“ (Artikel IV Absatz 2). Wie halten wir uns an diesen ethischen Standard, wenn wir Inhalte aus der klinischen Situation übertragen, deren Vormund wir sind?
Darüber hinaus heißt es in der Ethik der Forschung im Anhang des Ethikkodex von 2013: "Die klinische Forschung wird die Anforderungen an die Einwilligung nach Aufklärung sowie die für jeden Fall angemessene Vertraulichkeit berücksichtigen und sollte sich am Grundsatz des Schutzes des Einzelnen orientieren." Die Einwilligung nach Aufklärung wird unter uns nicht oft diskutiert und manchmal einer persönlichen Entscheidung überlassen. Es tritt in der Regel im Zusammenhang mit der Präsentation von Beiträgen auf Kongressen oder in der Forschung auf. Dieser Punkt ist umstritten und eine Diskussion wert. Es wird komplexer, wenn man die einzigartige Begegnung mit dem Patienten betrachtet, die vom Unbewussten, von Übertragung und Gegenübertragung und von Abstinenz durchquert und aufrechterhalten wird. Derzeit denke ich, dass der Antrag auf Einwilligung des Patienten in die Analyse nicht aus medizinischen Erfahrungen ohne eine eingehende Diskussion unter uns übertragbar ist.
Würde es bedeuten, mit Patienten über das Maß an Vertrauen in die Vertraulichkeit zu sprechen, das in Abhängigkeit von Computermedien möglich ist, zu akzeptieren, mit ethischer Unsicherheit zu leben? Würde diese Unsicherheit bestehen bleiben, wenn der Patient das Risiko bewusst akzeptieren würde? Die ethische Verpflichtung zum Schutz der Vertraulichkeit von Patienten bedeutet, dass jeder Psychoanalytiker bei der Verwendung von Computermedien den psychoanalytischen Rahmen berücksichtigen muss, den er oder sie mit jedem Patienten einrichten kann, und dann die erforderlichen Vorkehrungen treffen muss, um die Privatsphäre des Patienten in verschiedenen Kommunikationen zu schützen. Dies wurde in Federico Riveras Ausführungen angesprochen.
In diesen ersten Monaten haben wir bereits Änderungen bei den Vorschlägen in allen Bereichen der Institution beobachtet. Als eines der Formulare, die in die von Zoom angebotenen wissenschaftlichen Aktivitäten aufgenommen werden - zum Beispiel für den ersten virtuellen Kongress von FEPAL - wird den Registranten mitgeteilt: "Um die Vertraulichkeit zu gewährleisten, werden nur Einsendungen ohne klinische Vignetten jeglicher Art akzeptiert."
Ich halte es für wichtig, dass wir eine umfassende Debatte über die möglichen Unterschiede führen, die zwischen der Theorie und der Praxis der Vertraulichkeit bestehen können, wenn unsere psychoanalytische Arbeit in der virtuellen Welt stattfindet. Die Fehler in unseren Idealen bezüglich der Vertraulichkeit könnten gute Auslöser sein, um gemeinsam darüber nachzudenken, wie die digitale Realität mit ethischen Fragen gefüllt ist. Wir wollen nicht schließen, ohne zu bemerken, dass die Ethik in der Psychoanalyse vom Wunsch des Analytikers getragen wird. Es kann nicht vollständig durch Vorschriften oder ethische Kodizes erfasst werden, aber wie die Theorien, die nicht jede klinische Tatsache vollständig berücksichtigen, bietet der Austausch zwischen uns die Möglichkeit, unseren gegenwärtigen ethischen Rahmen im kollektiven und institutionellen Sinne zu erweitern, die beide sind notwendig und wesentlich. Daher schlagen wir vor, die Artikel zum Ethikkodex in Bezug auf die Vertraulichkeit in der Telekommunikation zu ergänzen.
Diskussion
Susana Balparda: Hervorragende Präsentationen. Wie Oscar Cluzet vorschlug, hat die Frage der Patientenautonomie gegenüber dem hippokratischen Paternalismus in der medizinischen Ethik eine große Bedeutung erlangt. Könnten wir in Bezug auf unsere psychoanalytische Praxis darüber nachdenken? Wir versprechen absolute Vertraulichkeit in dem Wissen, dass wir sie nicht vollständig erfüllen können. Dies sind Situationen, die Widersprüche, Paradoxien und sogar Aporien aufwerfen. Wir sagen auch "Ich weiß, aber immer noch", wie Nahir und Alba bemerkt haben. All dies impliziert sehr tiefgreifende Veränderungen, über die wir weiterhin viel nachdenken müssen. Wenn ich heute meinen Kollegen zuhöre, frage ich mich, ob die Reflexion über die aktuelle Situation des Einsatzes virtueller Tools aus der Pandemie eine rückwirkende Wirkung haben könnte, a posteriori oder eine Resignifikation in Bezug auf das, was wir in Bezug auf Vertraulichkeit getan haben allgemein vor dem massiven Einsatz virtueller Methoden. Das scheint mir wichtig zu sein, das heißt, dass die gegenwärtige Situation uns hilft, zu überprüfen, was wir zuvor getan haben, ohne es in Frage zu stellen.
Lassen Sie uns nun die Diskussion für andere Kommentare öffnen.
Javier García: Meine Generation war bereits älter, als die digitale Revolution kam, und wir mussten uns anpassen. Anfangs haben wir es vielleicht spielerischer gemacht, indem wir das Textverarbeitungsprogramm zum Schreiben von Papieren und dann zum E-Mail-Versand verwendet haben, aber jetzt ist es ein wichtiges Zentrum unserer Arbeit und unserer beruflichen Beziehungen geworden. Jetzt sind die Einsätze geändert und es scheint mir, dass wir diese Verschiebung übernehmen müssen. Wir müssen genauso für Computersysteme verantwortlich sein wie bei der Einrichtung unserer Beratungsräume, damit andere uns nicht von außerhalb der Mauern zuhören können oder mit der gleichen Sorgfalt nicht über die klinische Situation unserer Patienten sprechen können Material oder mit der gleichen Sorge, um den Verrat der Privatsphäre zu verhindern.
Das ethische Thema ist weit mehr als eine instrumentelle Frage. Im Gegensatz zu meinen anderen Kollegen glaube ich, dass wir klinische Vignetten in verschlüsselter Form aneinander senden können, wenn dies verantwortungsbewusst erfolgt. Ich glaube nicht, dass es ein Problem damit gibt. Der zentrale Punkt bleibt die ethische Sorgfalt unabhängig vom verwendeten Medium, dh in der Beziehung des Analytikers zum Material des Patienten, sowohl in der Praxis der Psychoanalyse als auch in der Medizin.
Ich habe Patienten auf der Intensivstation in einem sehr fragilen Zustand beobachtet, und neben ihnen zum Beispiel Krankenschwestern, die geschmuggelte Waren verkaufen. Einmal erzählte mir ein auf einer Intensivstation aufgenommener medizinischer Kollege, dass er in seinem Leben nie schlechter behandelt worden sei, was auf die Behandlung von Krankenschwestern durch ihn anspielte. Die Person, die sich in einem Zustand extremer Verwundbarkeit befindet, ist am stärksten nichtmenschlicher Behandlung ausgesetzt. Dasselbe passiert uns insofern, als unser Kontakt mit den Geschichten unserer Patienten den Wunsch hervorruft, mit anderen über sie zu sprechen, einen Impuls, den wir unterdrücken müssen. Das ist schwierig für uns, da wir immerhin viele Stunden damit verbringen, zuzuhören. Es gibt also ein weiteres Merkmal der Psychoanalyse, das in der Versuchung auftritt, viel klinisches Material zu zeigen. Vor einigen Jahren erklärte Mirta Casas, dass wir zu viel Bedarf haben, klinisches Material anzuzeigen. Wir kennen die Auswirkungen, weil die von Freud verfassten klinischen Fälle später untersucht und Filme mit ihren Familiengeschichten veröffentlicht wurden. Es ist wahr, dass viel Zeit vergangen ist, aber das Teilen von klinischem Material erzeugt bei anderen eine investigative Neugier, die gebremst werden sollte und die darüber hinaus nicht viel zur wissenschaftlichen Entdeckung beiträgt.
Laura Verísimo: Ich war sehr glücklich zu hören, dass die heutige Veranstaltung ein Ausgangspunkt betrachtet wird. Oscar Cluzet hinterlässt uns Fragen, die er nicht beantworten kann, und an diesen Fragen müssen wir arbeiten. Oscar scheint darauf hinzudeuten, dass es eine Aporie bei der Übertragung und Ausbildung von Psychoanalytikern gibt, dass es unmöglich ist, Psychoanalyse zu unterrichten und gleichzeitig die Vertraulichkeit zu wahren. In der Medizin hingegen sind diese Grenzen sehr klar. In der Psychoanalyse hängen diese Praktiken, wie Alba Busto betonte, stark von der Ethik derjenigen ab, die für die Pflege und den Respekt des Patienten verantwortlich sind. Ich fand die von Oscar unterstrichenen Probleme mit der Einwilligung nach Aufklärung in der Psychoanalyse sehr interessant. Das Argument, den Patienten um Erlaubnis zu bitten, sein Material außerhalb der Sitzung verwenden zu dürfen, hat mich nie überzeugt: Welche Autonomie, welche Freiheit haben Patienten angesichts ihrer Übertragung und ihrer Regression, Ja oder Nein zu sagen oder ihre Gefühle auszudrücken im analytischen Prozess? Es gibt Analysten, die sagen, dass diese Schwierigkeiten mit dem Patienten gelöst werden können. Oscar hat dennoch eine Herausforderung aufgeworfen, die wir nicht ignorieren können. Ich möchte Federico Rivero für seine klare Zusammenfassung des technischen Abschnitts des IPA-Berichts danken, da es hilfreich ist zu erkennen, dass wir uns nicht über absolute Sicherheit täuschen können. Bei der letzten Sitzung des IPA-Vorstands im Juni wurde diese Angelegenheit erörtert.
Darüber hinaus möchte FEPAL, wie bereits erwähnt, dass wir kein klinisches Material präsentieren. Gleiches gilt für den IPA-Kongress in Vancouver. Ich denke, es ist so schwierig, die Gewohnheiten einer menschlichen Gruppe zu ändern. Es gibt unter uns diejenigen, die der Meinung sind, dass jede Präsentation eines Psychoanalytikers von einer klinischen Vignette begleitet werden muss, und es gibt andere, die ganz anders denken, sich Sorgen über einen bestimmten Exhibitionismus machen und befürchten, dass Voyeurismus im Spiel sein könnte. Wir sind an die Routine klinischer Präsentationen, Arbeitsgruppen und anderer Aktivitäten gewöhnt, bei denen klinisches Material gemeinsam genutzt wird. Wie schwierig es ist, anders zu denken und uns darüber zu befragen. All dies könnte uns dazu einladen, in Bezug auf unsere Patienten und Kollegen über Training und Übertragung sowie Ethik auf neue Weise nachzudenken. Ich bin der Meinung, dass unsere traditionellen Wege immer für eine erneute Prüfung offen sein sollten.
Oskar Cluzet: Ich werde versuchen, eine Frage zu Ausnahmen von der medizinischen Vertraulichkeitspflicht zu beantworten. Im medizinischen Kodex und als Gesetz sind die genannten Ausnahmen beispielhaft und werden nicht als erschöpfend angesehen. Eine dieser Situationen ist angesichts der unmittelbaren Lebensgefahr. Wenn ein Patient eine Situation verschwiegen hat, aber jetzt sein eigenes Leben gefährdet, muss der behandelnde Arzt, der sich der Situation bewusst wird, eingreifen und eindeutig auf einer Zusammenarbeit bestehen, die den Patienten außer Gefahr bringt. Eine weitere Ausnahme besteht, wenn für Dritte ein Risiko besteht, wie in dem von mir verwendeten Beispiel einer möglichen Kontamination mit AIDS. In diesen Fällen sehen wir normalerweise, dass ein Mitglied einer Ehe sich weigert, dem anderen zu gestehen, dass er AIDS-positiv ist. Wenn die andere Partei nicht so schnell wie möglich über das Infektionsrisiko informiert wird, kann die Wahrung der Vertraulichkeit die andere Partei in Gefahr bringen. Normalerweise geben wir dem Patienten etwas Zeit, um über seine Situation und seine Untreue innerhalb des Paares zu sprechen, um die Ausbreitung der Krankheit zu verhindern und Leben zu retten. Ein anderer Fall ist, wenn ein Patient uns strafrechtlich verfolgt, da es sehr wahrscheinlich ist, dass unsere beste Verteidigung im Prozess darin besteht, Aspekte hervorzuheben, die Teil der klinischen Beziehung waren. Zur besseren Vorbereitung der Rechtsverteidigung eines Arztes muss daher möglicherweise die Verpflichtung zur Vertraulichkeit beeinträchtigt werden.
Das zweite Thema, auf das ich zurückkommen möchte, ist das der Einwilligung nach Aufklärung als paradigmatischer Ausdruck der Patientenautonomie. In dem Wissen, dass therapeutische Interventionen in der Medizin, insbesondere in ernsten Situationen, nicht harmlos sind und ein erhebliches Risiko mit sich bringen können, selbst die Pathologie selbst, wird akzeptiert, dass Patienten über beide Seiten der Gleichung umfassend informiert werden müssen. Andernfalls kann der Arzt die Vorteile in einzigartiger Weise hervorheben, was zu übermäßigen Erwartungen führt, und der Patient kann eine Genehmigung erteilen, die für ein Verfahren, das erhebliche Konsequenzen haben kann, teilweise blind ist. Im Moment mag es in Russland ein Beispiel geben - obwohl ich den Grad der Richtigkeit der Berichte, die ich gehört habe, nicht kenne - bei der Schaffung eines Impfstoffs gegen COVID, der durch die üblichen Protokolle ohne ausreichende Tierversuche beschleunigt wurde und die äußerst schwerwiegende Nebenwirkungen haben könnten, wie jedes Forschungsverfahren, bei dem die Phase des Tierversuchs übersprungen wird. Ich möchte dieses Thema nicht politisieren, da klar ist, dass sich alle darauf freuen, so bald wie möglich einen Impfstoff zu erhalten, da dies viele Leben retten wird. Diese Impfstoffe können jedoch äußerst schwerwiegende Nebenwirkungen haben, und die Menschen, die sie erhalten, müssten Tag für Tag darüber informiert werden, was mit der Umsetzung und den beobachteten Nebenwirkungen geschieht. In der Medizin ist die Einwilligung nach Aufklärung ein Verbündeter in der Arbeit des Arztes, sofern sie mit Ehrlichkeit und Aufrichtigkeit eingeholt wurde. Im Vergleich zu diesem Ausgangspunkt im medizinischen Bereich habe ich beim Lesen des IPA-Dokuments einige Schwierigkeiten beim Versuch erfahren, den Prozess der Einwilligung nach Aufklärung mechanisch auf die Psychoanalyse zu übertragen. Da der herausragende Wert der Patientenautonomie heutzutage ein globales Phänomen in einem sehr breiten Spektrum von Aktivitäten ist, scheint es zumindest eine Herausforderung zu sein, die in der psychoanalytischen Praxis aufgeworfen werden muss.
Federico Rivero: Unabhängig von der Sicherheit der Verschlüsselung besteht der Punkt darin, dass bei der Computersicherheit eine Wahrscheinlichkeit unpassierbar ist. Man kann das beste Passwort der Welt in seiner E-Mail haben und jemand kann es durch reines Glück erraten. Informatiker versuchen, die Wahrscheinlichkeit dafür auf ein absolutes Minimum zu beschränken. Mit fortschrittlicher Verschlüsselung ist es praktisch unmöglich, den Algorithmus zu erraten, zu knacken oder zu brechen. Wenn ich die Frage google, wie lange es dauert, einen sehr bekannten Algorithmus namens AES zu knacken, lautet die Antwort eine Milliarde Jahre. Aus diesem Grund versuchen Angreifer angesichts der Verschlüsselung eher, Passwörter zu knacken oder andere Mittel zu verwenden. Wenn Ihre Nachrichten auf Benutzerebene verschlüsselt sind, können Sie sicher sein, dass Sie sicher sind.
Und woher wissen wir, ob das, was wir verwenden, verschlüsselt ist? Ein Informatiker kann testen, ob die Kommunikation verschlüsselt ist. Auf Benutzerebene muss er jedoch in der Anwendung nach diesen Informationen suchen. WhatsApp sagt zum Beispiel: "Diese Informationen werden Ende-zu-Ende verschlüsselt". Außerdem müssen Sie sich nicht ausschließlich auf die Informationen der Hersteller der Anwendung verlassen, da diese alles beanspruchen können, was sie wollen. Versuchen Sie nach Möglichkeit zu suchen, was Dritte zu dieser Anwendung sagen. In der heutigen Welt sind WhatsApps und Zooms so vertraut, dass wir bereits wissen, dass beide verschlüsselt sind. Wenn Sie eine neue Anwendung verwenden, können Sie bei Google feststellen, ob die Kommunikation innerhalb der Anwendung verschlüsselt ist, obwohl Sie möglicherweise nicht mit Ihren ersten Ergebnissen zufrieden sind. Um wirklich sicher zu sein, sollte man manchmal einen Informatiker konsultieren.
Elena Errandonea: Das Prinzip der Vertraulichkeit ist in unserer klinischen Praxis als Psychologen von Anfang an verinnerlicht, und ich bin in meiner Privatpraxis sehr streng. Es gibt jedoch etwas in der Ausbildung in Medizin und Psychoanalyse, das man nicht ignorieren kann, was, wie Freud sagte, nicht flüssig ist und das mit der Kommunikation mit anderen zusammenhängt. Während meines Studiums sah und nahm ich an Galerien von 30 Personen teil, in denen die Pathologie von Patienten diskutiert wurde, manchmal in ihrer Gegenwart. Ich denke, das ist immer noch der Fall, weil es der Weg ist, Medizin zu lernen. Niemand kann die Art von Interventionen lernen, die eine Einwilligung nach Aufklärung erfordern, ohne zuvor die Gelegenheit gehabt zu haben, diejenigen zu beobachten, die wissen, wie man sie macht, und diese Verfahren dann unter Aufsicht zu praktizieren. Nur dann kann man diese Dinge unabhängig voneinander tun. Und in der Psychoanalyse ist Supervision eine der Säulen, auf denen das Training basiert, und es bleibt bis heute ein unbestreitbares Element, und ich nehme an, dass dies auch weiterhin so sein wird. Als ich mit dem Training anfing, war es sehr schwierig, einen Vorgesetzten zu finden, der den Patienten aufgrund einer familiären Verbindung zu unserer psychoanalytischen Vereinigung möglicherweise nicht plötzlich erkennt. Ich kann mir nur das Problem vorstellen, das für den Vorgesetzten entstanden sein muss, aber für mich selbst wurde, als es passiert ist, ein Mechanismus der Vergesslichkeit ausgelöst. Ich habe viele Male im Zulassungsausschuss gedient und danach in den Korridoren festgestellt, dass ich vergessen habe, wen ich interviewt habe und alle Details. Es ist ein nützlicher Mechanismus, den ich sehr positiv finde, weil ich keine Ahnung mehr habe, was die Kandidaten über ihre Geschichte geteilt haben oder was ich über ihre Geschichte denken könnte. Meiner Ansicht nach ist dies ein unvermeidbares Dilemma, und das einzige, was unsere psychoanalytische Assoziation retten kann, ist, dass es jetzt mehr Auswahl gibt und jüngere Kandidaten leichter einen Vorgesetzten finden können, der ihre Patienten wahrscheinlich nicht kennt.
Sandra Presse: Ich habe über einige der vielen Fragen nachgedacht, die heute aufgeworfen wurden, und ich werde daran erinnert, dass Freud in einer seiner technischen Schriften vorgeschlagen hat, den Patienten im ersten Interview oder in den ersten Interviews zu fragen, ob eine erschwerende Situation vorliegt und dass der Patient so weit wie möglich ermutigt wird, für eine Weile keine wichtigen Entscheidungen zu treffen, um sich in den frühen Tagen der Analyse zurückzuhalten. Ich frage mich, ob Freud auf seine Weise eine ethische Haltung zu Beginn der Behandlung kommunizierte. Vielleicht war es Freuds Weg, den Patienten über die Übertragungsbewegungen zu informieren, die erzeugt werden können, dass Bedrängnis hervorgerufen werden kann und dass eine konsequente Versuchung zum Handeln den Beginn der Behandlung begleiten kann. Ich spreche diesen Punkt an, weil das Wort "Misstrauen" früher verwendet wurde. Wir müssen uns daran erinnern, dass das Wort Misstrauen in der Psychoanalyse mit dem Konzept der Übertragung zu tun hat. Das Konzept des Misstrauens zur Beschreibung der Beziehung zwischen Arzt und Patient zu verwenden, ist nicht dasselbe, wenn es um unbewusste Fantasie geht. Melanie Klein zeigte, wie die Analyse der Übertragung das Problem des Misstrauens beinhaltete und dass die Projektionen der Patienten aus archaischen Schichten stammen konnten. In diesen Fällen geht es nicht genau um Ethik, sondern um eine Projektion von Misstrauen, die vom Unbewussten ausgeht. Es ist nicht dasselbe, von Ethik unter dem Gesichtspunkt des bewussten, offensichtlichen Vertrauens zu sprechen, verglichen mit dem, was aus unbewusster Fantasie kommt.
Ich frage mich auch, wie ich in der Kinderanalyse über dieses Problem nachdenken soll, wenn wir mit interdisziplinären Teams verbunden sind. Die Arbeit von Kinderanalytikern wird oft „gehackt“, wenn wir von Schulen angerufen werden, wenn wir von anderen Fachleuten angerufen werden, die das Kind ebenfalls behandeln, wenn der Richter manchmal schriftliche Berichte anfordert. Ich denke an den Stress, der der Bindung zu den Eltern auferlegt wird, wenn ein Analytiker sich weigert, einen schriftlichen Bericht zu erstellen, oder wenn er beanstandet, dass dies die Privatsphäre der Familie oder des Kindes verletzen würde. Dies unterscheidet sich stark vom Austausch von Informationen in der Aufsicht, um eine Übertragungsstörung zu beseitigen oder einfach von jemandem mit mehr Erfahrung zu lernen. Ich denke, das sind getrennte Themen. Auf der einen Seite gibt es Training und Übertragung sowie die Ethik der öffentlichen Offenlegung der Privatsphäre eines Patienten. Aber in Bezug auf die interdisziplinäre Arbeit mit Kindern denke ich, dass wir uns in einem schwierigen Terrain befinden, weil wir manchmal mit schwerwiegenden Situationen konfrontiert sind, wie z. B. Misshandlungen, Misshandlungen und Situationen, in denen wir mit anderen Fachleuten intervenieren müssen.
Alba Busto: Die heutigen Diskussionen waren äußerst fruchtbar und ich hoffe, dass diese Fragen der Vertraulichkeit, der Nutzung digitaler Medien und der Notwendigkeit, unseren Ethikkodex zu ändern, weiterhin mit allen Mitgliedern unserer psychoanalytischen Vereinigung erörtert werden. Ich denke, die Fragen und Bedenken, die heute aufgeworfen wurden, sind sehr wichtig.
Nahir Bonifacino: Ich verstehe, dass heute sehr wichtige Themen angesprochen wurden, die ich für wichtig halte, um sie im Auge zu behalten. Zum Beispiel wurde das Thema Einverständniserklärung häufig angesprochen, was ein Bereich ist, über den wir viel nachdenken müssen. Der Artikel mit Einverständniserklärung, auf den sich Alba Busto bezog und an dessen Verfassen ich teilgenommen habe, befindet sich im Anhang 2013 unseres Ethikkodex und wurde in Bezug auf Forschungsaktivitäten verfasst. Wir forschen jedoch nicht, wenn wir mit Patienten arbeiten oder wenn wir unseren Kollegen klinisches Material vorlegen. In diesem Anhang, der sich auf Ethik in der Forschung bezieht, wird keine Einwilligung nach Aufklärung als Voraussetzung für die Vorlage von klinischem Material vorgeschlagen. Der Status der Einwilligung nach Aufklärung in klinischen Situationen ist äußerst kontrovers und es wäre sehr gut, wenn wir die Diskussion darüber in unserer Einrichtung vertiefen könnten. Forschung ist ein separater Bereich, da wir darin medizinischen und anderen professionellen Standards entsprechen. In diesem Sinne impliziert Forschung eine bestimmte Methodik und ein bestimmtes Verfahren, das die Einwilligung nach Aufklärung als ethischen Parameter einschließt.
Der Einfluss der virtuellen Welt auf unsere Fähigkeit, die Vertraulichkeit zu schützen - der Grund, den wir heute einberufen haben - ist eine separate Situation. Wir müssen überlegen, wie sich diese Situation auf Aspekte unserer Technik auswirkt. Hören wir zum Beispiel zu und greifen auf die gleiche Weise ein, wenn wir virtuell arbeiten, oder behalten wir uns bestimmte Kommentare vor, wenn der Patient ins Büro zurückkehrt? Es scheint mir, dass dies Aspekte sind, über die wir gemeinsam nachdenken müssen oder zumindest in uns selbst, wenn wir unter diesen Bedingungen arbeiten. Und das andere, was zu beachten ist, ist die ethische Frage der Vertraulichkeit unter diesen neuen Parametern. Trotzdem möchte ich sagen, dass Ethik natürlich bei allem, was wir tun, äußerst wichtig ist und dass wir unter uns sehr ethisch sein müssen, wenn wir klinisches Material teilen, aber ich möchte nicht aus den Augen verlieren, dass wann Wir arbeiten über das Internet und bieten dem Patienten ein Medium und einen Rahmen, der sich deutlich von dem des Büros unterscheidet. Wenn wir nicht extreme Szenarien berücksichtigen möchten, wie zum Beispiel, dass das Handy in der Tasche des Patienten oder das, das wir in einer Schublade haben, aufzeichnen könnte, was wir sagen, betreten und schließen wir im Büro die Tür und darüber hinaus wir Ich kann glauben, dass wir alle möglichen Bedingungen geschaffen haben, um einen privaten Raum zu schaffen. Ich glaube, dass wir nicht die gleiche Sicherheit des Frameworks oder seiner angeblichen Sicherheit bieten können, wenn wir virtuell arbeiten. Mit anderen Worten, diese virtuelle Umgebung führt zur Untersuchung vieler anderer Themen. Abschließend möchte ich erwähnen, dass der Bericht des IPA-Ausschusses einen Abschnitt zur Frage der Vertraulichkeit bei der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen enthält, wenn klinische Informationen von Dritten angefordert werden. Es wäre interessant, unsere Gedanken zu diesem Teil des Berichts zu teilen.
Federico Rivero: Das letzte, was ich erwähnen möchte, ist ein etwas weniger pessimistisch Kommentar. Auf der Ebene der Computersicherheit ist es wahr, dass wir niemals sicher sein können und dass es immer einen anhaltenden Kampf gegen Angreifer geben wird. Es gibt jedoch Ebenen in Bezug auf die Einhaltung der Sicherheitsbestimmungen. Das Wichtigste für alle ist, die Katastrophenschutzzone für Computer zu verlassen. Zum Beispiel war der Zeitraum, in dem Zoom keine Verschlüsselung hatte, eine Katastrophenzone, in der die Kommunikation im sogenannten Klartext durchgeführt wurde und jeder die Videos abfangen und ansehen und die Vorträge anhören konnte. Diese Einstellung war katastrophal. Zum Glück ist die Kommunikation von Zoom heute verschlüsselt. Zwar kann Verschlüsselung keine perfekte Sicherheit bieten, sie ist jedoch viel besser als ohne. Eine ähnliche Beobachtung kann über die Verwendung von Passwörtern gemacht werden. Sobald man ein gewisses Maß an Verantwortung erreicht hat, kann sie weiter verbessert werden. Zum Beispiel gibt es Tools, mit denen die Stärke von Kennwörtern verbessert werden kann, die jedoch ein bereits geringes Sicherheitsrisiko verbessern. Die Hauptsache ist, dass die Person, die ein Passwort "Freud123" verwendet, es sofort nicht mehr verwendet. In diesem Sinne möchte ich einen hoffnungsvolleren Ausblick geben, dass ein großer Sprung nach vorne bereits stattgefunden hat, wenn man sich dieser Probleme bewusst ist, informiert und interessiert ist.